A pragmática de codificação de prontuários do paciente

Virginia Bentes Pinto, Camila Regina de Oliveira Rabelo, Odete Mayra Mesquita Sales

Resumo


Introdução: A codificação, enquanto etapa de tradução no contexto da indexação do prontuário do paciente, é um esquema complexo de ações – humanas ou automáticas – que busca identificar os diagnósticos primário e secundário e os tratamentos referentes ao estado de saúde da pessoa enferma. Para tanto, adota-se a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). Objetivo: refletir sobre a codificação de prontuários do paciente como um exercício de indexação no âmbito dos Serviços de Arquivos Médicos e Estatística, visando à recuperação da informação com melhor qualidade. Metodologia: Pesquisa exploratória descritiva, com abordagem qualitativa, sendo os corpora constituídos pelos resumos de alta de três prontuários, totalizando sete volumes. Fez-se a análise de trinta e cinco resumos, com o intuito de identificar as palavras-chave na linguagem adotada pelos médicos para descrever o motivo da internação dos pacientes, as intervenções realizadas e a alta. Em seguida selecionaram-se os termos mapeados, a fim de ser realizada a tradução para a CID-10. Resultados: trinta termos mapeados: três termos referentes a diagnóstico principal: M32 – Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), N18 - Insuficiência Renal Crônica (IRC) e K80.20 – colelitíase (COL). Dez termos para os diagnósticos secundários: N18 – Insuficiência Renal Crônica; T15 – Hipertensão secundária, etc. Quatro termos para procedimentos: OBH1 – Intubação orotraqueal, OTH00Z1 – Transplante renal e OFT44ZZ – Colecistectomia laparoscópica. Conclusões: a codificação e a indexação se assemelham tanto teórica quanto pragmaticamente, independentemente do tipo de documento. Concernente aos prontuários, a codificação é fundamental para a gestão hospitalar e para os cuidados do paciente, tendo em vista a recuperação da informação com melhor qualidade. Finalmente, entende-se que as dificuldades para tal codificação decorrem da não existência de uma normativa, por parte do Conselho Federal de Medicina (CFM), norteadora de todos os componentes que deverão estar nos resumos de alta para que a redação destes descreva aspectos relativos ao resumo da anamnese, da evolução, dos procedimentos e da condição de alta do paciente.


Palavras-chave


Codificação de Prontuários do Paciente; Prontuário do Paciente; Codificação; Indexação; Diagnóstico primário; Diagnóstico secundário

Texto completo:

PDF

Referências


ABNT. CEE-78. Informática em saúde — Sumário de alta de internação Parte 1: Modelo de informação. 2014. Disponível em: http://www.cee78is.org.br/Downloads/Sum%C3%A1rio-de-Alta-deInterna%C3%A7%C3%A3o-Hospitalar.pdf. Acesso em 20 de nov. 2018.

ACEDO GUTIÉRREZ, M. S.; RODRÍGUEZ SANCHEZ, S.; GONZÁLEZ GARCÍA, E.; SANZ AYÁN M. P.; MARTÍNEZ SALIO, A.; VICENTE FATELA, L. La codificación como instrumento en la gestión clínica de las unidades del dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor, Barcelona, v. 22, n. 4, p. 145-159, Julio-Agosto 2015.

BENTES PINTO, V.; MEUNIER, J.; SILVA NETO, C. A contribuição peirciana para a representação indexical de imagens visuais. Enc. Bibli. R. Eletr. Bibliotecon. Ci. Inf, Florianópolis, v. 13, n. 25, p. 15-35, 2008. Disponível em: https://periodicos.ufsc.br/index.php/eb/article/view/1518-2924.2008v13n25p15. Acesso em 05 jul. 2019.

BRASIL. RESOLUÇÃO N.6, DE 25 DE AGOSTO DE 2016 Institui o Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde e dá outras providências. CONASS, 2016. Disponível em: https://www.conass.org.br/wpcontent/uploads/2016/12/RESOLUCAO-N_6_16.pdf. Acesso em 10 de jan. 2020.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Modelo de Informação: Sumário de Alta. 2020. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/setembro/11/Sumario-Alta---Consulta-Publica.pdf. Acesso em: 17 jan. 2020.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 1.324, de 27 de novembro de 2014. Estabelece conceitos de diagnóstico principal e secundário utilizados no Programa de Apoio à Entrada de Dados das Autorizações de Internação Hospitalar (SISAIH01) Secretária de Atenção à Saúde, 2014. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt1324_27_11_2014.html. Acesso em 20 de nov. 2019.

CHISTONI, G.-C.; HERMANN, P.; SCHNEIDER, P.-B. A propos de la codification des dossiers de malades en psychiatric: Essai de codification des dossiers de malades à l'aide de la methode des mots-clés. Social Psychiatry, v. 10, p. 173-188, 1975.

CUTTER, C. A. Rules for a dictionary catalog. 4. ed. Washington: Government Printing Office, 1904.

DE GROLIER, E. Étude sur les catégories générales applicables aux classifications et classifications et codifications documentaires. Paris: UNESCO. 1962.

FONDO SOCIAL EUROPEO. Glosario de términos utilizados en documentación sanitária. [2007]. Disponível em: http://incual.mecd.es/documents/20195/1873855/SAN626_3+-+A_GL_Documento+publicado/4b72ca73-20c2-4158-87cd-9a53422be7f8. Acesso em: 15 de jul. 2019. FORAY, D. L’économie de la connaissance. Paris: La Découverte. 2000.

GIBBS, G. El análisis de datos cualitativos en investigación cualitativa. Madrid: Ediciones Morata, 2012.

HUDON, M.; et. al. Indexing and documentary languages in archival environments in the era of new information technologies. Archives, v. 29, n. 1, p. 75-98, 1998.

JANICOT, C.; MIGNON, S. Knowledge codification in audit and consulting firms: a conceptual and empirical approach. Knowledge Management Research & Practice, [s. l.], v. 10, p. 4–15, 2012.

LANCASTER, F. W. Indexação e resumos: teoria e prática. Brasília: Briquet de Lemos. 2004.

LOJO VICENTE, J. D. Clasificación Automática de Documentación Clínica. 2012. Tese (Doutorado em Computación), Departamento de Computação, Universidade da Coruña, 2012.

MAUREL, D.; CHAMPAGNE, M. La description et l'indexation. In: MAUREL, D.; CHAMPAGNE, M. Les fonctions de l'archivistique contemporaine. SainteFoy (Québec), Presses de l'Université du Québec, 1999, p. 255–371 OMS. A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2009.

PALLEJÀ, J. F. Els informes mèdics són entenedors per a qui els ha de llegir? Llengua, Societat i Comunicació, v. 10, p. 53-62, 2012.

PÉREZ MATEOS, C.; PRIETO, I.; KELLER, I. La acreditación hospitalaria: un reto para la sanidad española. Med Clin (Barc) v. 109, p-467-74, 1997.

QUÉBEQ. Ministèr de l’Éducation et ensignement supérieur. Glossário. 2019 Disponível em: http://www.education.gouv.qc.ca/eleves/lecture-alecole/bibliotheques-scolaires/glossaire/. Acesso em 20 set. 2019.

RABELO, C. R. O. Representação temática da informação: reflexões sobre a prática da indexação do prontuário do paciente. 2019. 103f. Dissertação (Mestrado em Ciência da Informação) – Programa de Pós-Graduação em Ciência da Informação. Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2019.

RANTUCCI, M. J. Pharmacists talking with patients: a guide to patient counseling. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

RANGANATHAN, S. R. Classification, codification et appareillage de recherché. Paris: UNESCO, 1951.

REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. Diccionario de la lengua española. 2019. Disponível em: http://lema.rae.es/drae2001/srv/search?id=ELCyw3bMkDXX2OAvH8Nz. Acesso em: 16 set. 2019.

SÁ, Márcia M de S.; SILVA, P. R.; FERNANDEZ, R. S.; BALDASSARE, F. P.; OSMO, A. A. Implantação do Sistema de Grupos Relacionados pelo Diagnóstico (Diagnosis Related Groups –DRG). In: CONGRESSO BRASILEIRO DE INFORMÁTICA EM SAÚDE, 15., 2016. Anais ..., Goiânia, 2016.

SALVADOR-OLIVIÁN, J. A. Sistemas de informacion hospitalarios: el C.M.B.D. Scire, v. 3, n. 2, jul./dez. 1997, p. 115-130. Disponível em: http://ibersid.eu/ojs/index.php/scire/article/view/1081/1063. Acesso em 20 de outubro de 2019.

SANTOS, A. de F. do A. Avaliação da qualidade da codificação atribuída aos diagnósticos nas internações em um hospital de pequeno porte no Vale do Paraíba. 2014. Dissertação (Mestre em Saúde Pública) - Programa de Pós Graduação em Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 2014.




DOI: http://dx.doi.org/10.5433/1981-8920.2020v25n4p528

Licença Creative Commons
Esta obra está licenciada sob uma licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional.

  

Inf. Inf.

ISSN: 1981-8920 (versão somente online)

DOI: 10.5433/1981-8920

e-mail: infoeinfo@uel.br



Esta obra está licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição-NãoComercial 4.0 Internacional