U E L  » Vestibular · Graduação · Pesquisa/Pós-Graduação · Extensão · Reitoria · Órgãos Suplementares · Órgãos de Apoio   


 
Ano 4 · Edição número 6 · ISSN: 1678-1317 ·   Dezembro de 2006.    Busca   


Artigos  Relatos/Opiniões  Livros/Revistas  Entrevistas  Ed. Anteriores  Expediente  Normas Publicação  


ANÁLISE OBSERVACIONAL DA MARCHA NAS FASES PRÉ E PÓS-APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA PARALISIA CEREBRAL MISTA: Estudo de caso

autor: Prof. Alessandro G. Melanda; Ana Lúcia Paschoaletti; Profa. Eliane da Silva Mewes Gaetan; Profa. Eva Maria Estrela D'Alva Janowski; Flávia Natalício; Gisele Chaves Duarte; Kamila Franzim da Silva; Thaís Ferreira Petroni.

Resumo
Paralisia Cerebral (PC) é um grupo de desordens motoras, que gera padrões anormais de postura/movimento, em associação com tônus postural anormal, afetando as fases da marcha. Associada à reabilitação/habilitação da criança com PC, a Toxina Botulínica A (TXB-A) tem sido utilizada com freqüência no tratamento da espasticidade. O objetivo deste trabalho foi analisar a marcha de um paciente com PC mista, submetido ao tratamento da espasticidade por meio da TXB-A, e comparar achados antes e após quarenta dias de aplicação. Paciente masculino, 21 anos, com PC mista, submetido à osteotomia derrotativa femural bilateral (19 anos), realiza Fisioterapia motora em solo/aquática. Realizada aplicação de TXB-A nos músculos: grácil e ísquio-tibiais à esquerda, e tibial posterior bilateral. Foi um estudo retrospectivo, baseado na análise de videorregistro e dados de prontuário. Filmagens realizadas nas fases pré e pós-aplicação de TBX-A. Realizou-se análise observacional da marcha, análise da cadência e dos valores goniométricos na pré e após aplicação. Observou-se: melhora na qualidade da marcha, medidas goniométricas mais condizentes com a padrão e aumento da cadência, porém questionável cansaço e desequilíbrio entre passadas, após a aplicação. Por meio da análise observacional da marcha, foi possível constatar que a aplicação de TXB-A trouxe uma melhora estética na marcha do paciente. Porém, faz-se necessário maior questionamento das possíveis causas do cansaço e desequilíbrio apresentado na marcha após aplicação, em PC mista. Estudos comprovam o benefício do tratamento de espasticidade utilizando TXB-A. No entanto, outros estudos, com maior amostra seriam necessários para conclusões relevantes.

Palavras chave: paralisia cerebral mista, marcha, toxina botulínica



     

Introdução
A Paralisia Cerebral (PC) trata-se de um grupo não progressivo, mas freqüentemente mutável de distúrbios (tônus e postura), secundários à lesão do cérebro em desenvolvimento (SOUZA, 1998). O evento lesivo pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal. Classifica-se a PC considerando o tônus muscular, a presença/ausência de movimentos involuntários, presença de déficits cognitivos e perceptivos, além da distribuição nos segmentos. Segundo Levitt (2001), pode-se classificar a PC em: espástica, atetóide, atáxica e mista. A PC mista possui características aleatórias das demais manifestações. Segundo Brunnstrom (1997) a marcha é definida como maneira ou estilo de andar e um dos atributos da marcha normal, em comparação com a maioria dos padrões patológicos de marcha é a ampla latitude de velocidades de marcha segura e confortável que são disponíveis. Assim, uma descrição do padrão de marcha de um indivíduo, ordinariamente, inclui a velocidade de locomoção (metros/segundos) e o número de passos completados por unidade de tempo (passos/minutos) ou cadência, bem como outras características do padrão de marcha (LARSSON et al, 1980). A doença ou lesão do sistema músculo-esquelético pode interromper o padrão normal de deambulação, originando uma variedade de mecanismos compensatórios que se manifestam sob a forma de padrões anormais de marcha, e são invariavelmente menos eficientes e mais caros, em termos de dispêndio de energia, que os mecanismos normais (BRUNNSTROM, 1997). A análise de marcha nos pacientes com PC tem foco principal na diferenciação entre alterações primárias (espasticidade, perda do controle seletivo e déficits de equilíbrio) e secundárias (conseqüências dos distúrbios primários) ou compensatórias. Toxina Botulínica (TXB) é uma toxina produzida pela bactéria Clostridium Botulinum. Sua ação consiste em inibir a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular bloqueando a transmissão nervosa (SIMPSON, 1980), resultando numa paralisia flácida parcial reversível. A TXB tipo A tem sido utilizada com objetivo de diminuir o tônus muscular resultante da espasticidade induzida pelas deformidades dinâmicas.

Objetivo
Analisar observacionalmente a marcha em um adolescente com Paralisia Cerebral tipo mista nas fases pré e pós-aplicação de Toxina Botulínica tipo A.

Materiais e Métodos
Estudo de caso: R. A. B., sexo masculino, 21 anos, com PC do tipo mista (atetose e espasticidade); Osteotomia derrotativa de fêmur bilateral aos 19 anos; Fisioterapia motora em solo e aquática. Realizada aplicação de TXB tipo A nos músculos dos membros inferiores: grácil (E), semitendinoso (E), semimembranoso (E), bíceps femural (E), e tibial posterior (D e E). Realizou–se um estudo retrospectivo por meio de videorregistro. As imagens foram obtidas numa sala com pista desenhada em solo, do laboratório de Fisioterapia, no Hospital Universitário, da Universidade Estadual de Londrina (HURNP). As filmagens foram realizadas nas vistas anterior, posterior e laterais, nas fases pré e pós-aplicação de TBX-A. A análise observacional da marcha foi composta pela preparação, observação e interpretação das fases da marcha que compreendem: Contato inicial, Resposta de Carga, Médio Apoio, Apoio terminal, Pré Balanço, Balanço Inicial, Médio Balanço e Balanço Final. Também foi analisada a cadência (passo/segundo), nas fases pré e após quarenta dias de aplicação da TXB tipo A. Os dados goniométricos foram coletados no prontuário clínico e analisados posteriormente, sendo as articulações medidas: quadril (flexão, abdução, rotação interna e externa), joelho (extensão) e tornozelo (dorsiflexão com e sem flexão de joelho).

Resultados e Discussão
Segundo a análise observacional qualitativa da marcha, o paciente apresentou uma marcha com diminuição de rotação interna à esquerda (diminuição da ação do grácil), liberando mais facilmente o membro para a passada. A ação da toxina em tibial posterior (bilateral) proporcionou uma diminuição na inversão dos pés, promovendo um passo mais harmonioso, diminuindo os tropeços entre passadas. Houve também, um ganho de extensão de joelho à esquerda, mostrando que a aplicação da toxina em isquio-tibiais promoveu uma liberação dessa musculatura em relação ao tônus, permitindo ao paciente uma postura mais livre, sem o componente espástico puxando-o para a flexão que dificultava sua postura antigravitacional. Ainda, foi possível observar que após a aplicação de TXB-A, o paciente apresentou cansaço precoce na deambulação no transcorrer da filmagem. Segundo a análise da marcha em vídeo, constatou-se o aumento da cadência de 1,13 passos/segundo, na fase pré-aplicação, para 1,75 passos/segundo na fase pós-aplicação da TXB-A. Portanto, este dado demonstra que o paciente ganhou velocidade. Na avaliação goniométrica, o paciente apresentou ganho de amplitude em algumas articulações, mas também apresentou diminuição em outras, entre as fases. Este fato pode ser decorrente da forte influência do estado emocional, do ambiente e do próprio ato de ser avaliado sobre o tônus muscular na forma mista de PC, principalmente, quando o componente atetóide está presente, corrobando com o relato de Bobath (1989). Assim, as variações apresentadas na goniometria, podem não corresponder à realidade, não sendo neste caso, um método fidedigno para evidenciar ganho de amplitude articular. A análise observacional da marcha é talvez a melhor forma de avaliação da dinâmica da marcha, se considerada a facilidade, o tempo e o baixo custo (MELANDA, 2005). Entretanto, várias questões têm sido levantadas sobre as suas limitações (PATLA, 1997). Esta análise é mais consistente na comparação intraobservador e menos consistente entre múltiplos observadores (MELANDA, 2005). Isso foi observado neste projeto, pois a interpretação dos vídeos foi realizada por seis observadores. A aplicação clínica da análise de marcha tem crescido no Brasil e no mundo com o desenvolvimento dos equipamentos e conhecimentos adquiridos. Os resultados da análise são utilizados clinicamente para a avaliação das dificuldades motoras. Os dados coletados podem e devem ser utilizados como dados comparativos, na avaliação das influências biomecânicas e neuromusculares após alguma intervenção, seja ela baseada em tratamento cirúrgico, farmacológico, fisioterapêutico, indicação e/ou adequação de órtese ou prótese (MELANDA, 2005).

Conclusão
Por meio da análise observacional da marcha, foi possível constatar que a aplicação de TXB-A trouxe uma melhora estética na marcha do paciente. Porém, faz-se necessário um maior questionamento das possíveis causas do cansaço e desequilíbrio apresentado na marcha após aplicação da toxina, em paralisados cerebrais forma mista. Vários estudos comprovam o benefício do tratamento de espasticidade por meio de TXB-A. No entanto, outros estudos com uma maior amostra seriam necessários para conclusões relevantes.

Agradecimentos
Agradecemos ao Departamento de Fisioterapia por ter cedido o Laboratório de Práticas para as filmagens. À divisão pela digitalização das fitas. Ao paciente e aos familiares, pela colaboração com o estudo. A coordenadora Eliane da Silva Mewes Gaetan, pela orientação e paciência. A Dra. Eva Maria Estrela D’Alva Janowski e ao Dr. Alessandro G. Melanda pelo trabalho em equipe realizado. Às integrantes do Projeto de Extensão: Ana Lúcia Paschoaletti, Flávia Natalício, Gisele Chaves Duarte, Kamila Franzim da Silva e Thaís Ferreira Petroni, pelo empenho e dedicação ao mesmo. E aos demais envolvidos de alguma forma neste projeto.

Referências
BOBATH, K. Uma Base Neurofisiológica para o Tratamento de Paralisia Cerebral. São Paulo: Manole, 1989.
BRUNNSTROM, S. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. São Paulo: Manole, 1997. pp. 461-501.
LARSSON, L.E.; ODENRICK, P.O.; SANDLUND, B.; WEITZ, P.; OBERG, P.A. The phases of the stride and their interaction on the human gait. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 12:107, 1980.
LEVITT, S. O Tratamento da Paralisia Cerebral e do Retardo Motor. 3ª ed. São Paulo: Manole, 2001.
MELANDA, A.G.; KAWAMURA, C.M.; FREITAS, C.D.; LUCARELI, P.R.G.; PINHEIRO, P.O. Laboratório de Marcha. In: MOURA, E.W. e SILVA, P.A.C. (coords) Fisioterapia: Aspectos Clínicos e Práticos da Reabilitação. São Paulo: Artes Médicas, 2005. pp. 615-640.
PATLA, A.E.; CLOUS S.D. Visual assessment of human gait: reliability and validity. Journal of Rehabilitation Research & Development, 1:87-96,1997.
SIMPSON, LL. Kinetic studies on the interaction between botulinum toxin type A and the colinergic neuromuscular junction. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 1980.
SOUZA, A.M.C. Prognóstico Funcional da Paralisia Cerebral. In: FERRARETO, I.; SOUZA, A.M.C. (coords) Paralisia Cerebral: Aspectos Práticos. São Paulo: Mennon Edições Científicas, 1998.




   
 
PROJETO DE ASSISTÊNCIA INTERDISCIPLINAR AO IDOSO EM NÍVEL PRIMÁRIA (PAINP): A busca de uma prática possível
ANÁLISE OBSERVACIONAL DA MARCHA NAS FASES PRÉ E PÓS-APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA PARALISIA CEREBRAL MISTA: Estudo de caso
ASSISTÊNCIA INTEGRAL À FAMÍLIA DE PREMATUROS NASCIDOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL POR MEIO DA GMFM-88
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO E CONTROLE DAS ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO DE BAIRROS PERIFÉRICOS DA CIDADE DE LONDRINA- PARANÁ
A PARTICIPAÇÃO DOS ALUNOS DE ODONTOLOGIA NAS ATIVIDADES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE REALIZADA NOS CENTROS DE EDUCAÇÃO INFANTIL
AÇÕES HUMANIZADAS NA PROMOÇÃO, PREVENÇÃO, CONTROLE, TRATAMENTO E CUIDADOS PALIATIVOS AO PACIENTE ONCOLÓGICO E SEUS FAMILIARES
PERFIL DE DOADORAS DE LEITE DO BANCO DE LEITE HUMANO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE LONDRINA-PR
O ENSINO DO CUIDADO EM SAÚDE GERONTOGERIÁTRICA NO PROGRAMA UNATI - ATUAÇÃO DA ÁREA DE ENFERMAGEM / SAÚDE
PROPAI-DF - PROGRAMA DE PROMOÇÃO E APOIO A INCLUSÃO DE CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA FÍSICA: UM PROJETO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA




· Artigos · Relatos/Opiniões · Livros/Revistas · Entrevistas · Ed. Anteriores · Expediente · Normas Publicação 





 
  Universidade Estadual de Londrina


  Campus Universitário - Cx. Postal 6001 - CEP 86.057-970 - Londrina-PR


  Número de Visitas: